بی حسی در جراحی فک و صورت

یکی از مهم ترین تلاش هایی که در جراحی های بالینی دهانی صورت می گیرد امن و بی خطر و مؤثر حفظ کردن بی حس کننده های موضعی است. فرایندهای دندانپزشکی عموماً تحت بی حس کننده های موضعی انجام می شوند؛ بنابراین اغلب مشکلات مربوط به داروها بروز پیدا می کنند. ضروری است که ارزیابی های قبل از جراحی روی بیمار انجام شوند و ماده درست برای بی حسی موضعی انتخاب شود. مشکلات متعدد شامل حساسیت بیش از حد، آلرژی، دوز بیش از حد، مسمومیت، هماتوم (توده لخته خون)، تریسموس (انقباض و همفشاری عضلات فک)، احساس خارش یا سوزش و مور مور شدن، یا دردهای عصبی می توانند در طول فرایند مشاهده شوند. بنابراین، جراح فک و صورت و ارتودنتیست باید از مشکلات احتمالی و روش های مدیریت آن آگاه باشند.

در این مقاله قصد داریم به بیان مشکلات قبل و بعد از جراحی های فک و صورت در نتیجه استفاده از بی حس کننده های موضعی بپردازیم. اقدامات پیشگیرانه و درمانی نیز مورد تأکید قرار خواهند گرفت.

بی حسی در جراحی فک و صورت

بی حس کننده های موضعی

مواد بی حس کننده موضعی از اوایل قرن نوزدهم در دندانپزشکی بالینی مورد استفاده قرار گرفته اند تا درد همراه با جراحی های تهاجمی را تسکین دهند یا از بین ببرند. بی حس کننده های موضعی همواره در جراحی های دهان و فک و صورت استفاده شده اند. علیرغم این موضوع که بی حس کننده های موضعی داروهای قابل اعتماد و مؤثری هستند، اما خطراتی نیز برای آنها گزارش شده اند که جراحان باید از آنها آگاه باشند.

مشکلات همراه با بی حس کننده های موضعی می توانند از نظر سیستمیک و موضعی مورد ارزیابی قرار بگیرند. واکنش های سیستمیک شایع که در نتیجه استفاده از بی حس کننده های موضعی گزارش شده اند عبارتند از واکنش های روانی، مسمومیت سیستمیک، آلرژی، و متهموگلوبینمی متهموگلوبینمی. عوارض جانبی موضعی شایع همراه با بی حس کننده های موضعی که گزارش شده اند عبارتند از درد در محل تزریق، شکستگی سوزن، طولانی شدن بی حسی، و اختلالات حسی متعدد، کم تأثیر بودن، تریسموس، عفونت، اِدِم (تجمع غیر طبیعی مایع در فضای بین یاخته ای)، هماتوم، ضایعات جینجیوال (لثه ای)، آسیب به بافت نرم، و مشکلات چشمی.

بی حسی در جراحی فک و صورت

واکنش های روانی

این پاسخ روانی یا با متعادل سازی بدن نسبت به یک موقعیت اضطراب آور همراه است یا در نتیجه ترشح آدرنالین با یک ماده تنگ کننده عروق بوجود می آید. در نتیجه تغییر خلق و خو، ضربان قلب، تعداد تنفس و فشار خون تغییر می کنند. بیماران اغلب یک یک سرخ شدگی مشاهده می کنند که شبیه واکنش های آلرژیک است، به اضافه ، تنفس سریع، حالت تهوع و استفراق. مهم است بیمار را درک کنید و کاری کنید آرام شود. در موارد وخیم تر، واکنش هایی مانند غش و سنکوپ (کاهش ناگهانی قدرت و هشیاری) و تنفس عمیق و طولانی باید حفظ شوند برای پیشگیری از واکنش های روانی، قبل از تزریق داروی بی حس کننده موضعی باید بیمار آرام باشد. استفاده از آرام بخش های خوراکی راهکاری مؤثر برای مدیریت ترس از دندانپزشکی است.

دوز ابتدایی باید به سلامت، سن، وزن، و طول جراحی وابسته باشد. برای بیماران سالم در جراحی های کوتاه مدت تر آنتی هیستامین- دیفن هیدرامین (بنادریل) 50 میلی گرم، یک ساعت قبل از جراحی، جراحی های با طول مدت متوسط (یک تا 2 ساعت) بنزودیازپین، تریازولام (هالکوین) 125/0 تا 5/0 میلی گرم قبل از جراحی تریازولام، برای جراحی های طولانی تر (2 تا 4 ساعت) بنزودیازپین مانند لورازپام (آتیوان) 1 تا 4 میلی گرم ممکن است 1 تا 2 ساعت قبل از جراحی یا 30 تا 60 دقیقه قبل برای آماده سازی های زیر زبانی ممکن است توضیح داده شوند و داده شوند. از نظر داروشناسی، برای بیماری که تا حدود متوسط از دندانپزشکی اضطراب دارند، می توان از بی حس کننده ها و آرام بخش ها استفاده کرد و بیمارانی که اضطراب شدیدی دارند یا بیمارانی که فوبیا دارند می توان از بیهوشی عمومی استفاده کرد.

مسمومیت سیستمیک

مسمومیت سیستمیک با بی حس کننده های موضعی زمانی بروز پیدا می کند که داروی بی حس کننده با غلظت کافی در سطح خون به سیستم عصبی مرکزی و سیستم قلبی عروقی می رسد.

مشخصه اصلی علائم و نشانه های اولیه علائم و نشانه های سیستم عصبی مرکزی هستند از جمله برافروختگی و تشنج و در ادامه از دست رفتن هشیاری و ایست تنفسی. این علائم و نشانه ها اغلب با علائم قلبی عروقی همراه هستند مانند فشار خون بالا، طپش قلب و انقباضات بطنی زودرس. علائم و نشانه های بالینی معمولاً علائم و نشانه های عینی از خود نشان می دهند مانند حرف زدن سریع، لرز و تکان در اندام ها.

عوامل تعیین کننده با سن، وزن، داروهای دیگر، جنسیت، وجود بیماری، ژنتیک، انعطاف پذیری، غلظت، دوز، نحوه اعمال داروی بی حس کننده، میزان تزریق، عروق محل تزریق، و وجود منقبض کننده های عروق همراه هستند.

برای پیشگیری از مسمومیت سیستمیک، بیمار باید مورد ارزیابی قرار بگیرد. حجم داروی بی حس کننده موضعی باید کاهش داده شود، بیماران کم سن یا کم وزن نباید چهار ربع ساعت کامل تنها تحت بی حس کننده های موضعی قرار داشته باشند؛ تکنیک های صحیح و آرام تزریق، تنظیم دوز تقسیم بر تکنیک های اعمال و هواگیری، استفاده از مواد با میزان مسمومیت پایین مانند روپیواکایینropivacaine  و لووبوپوواکائین levobupivacaine، و انجام تست هواگیری توصیه می شوند. برای پیشگیری از مشکلات دوزهای سمی، اینطور باید آموزش داده شود که برای افراد بزرگسال سالم، حداکثر دوز بی خطر توصیه شده لیگوکائینlignocaine  2% در آدرنالین 1:80,000 چهار و نیم کارتریج 2 یا 2/2 میلی لیتر (لیگوکائین 180 تا 198 میلی گرم)؛ برای پریلوکائین 3% و فلیپرسین felypressin 0.03 i.u./mL، حداکثر دوز بی خطر 400 میلی گرم است (شش کارتریج 2 میلی لیتری). رهکار دیگر برای کاهش مسمومیت، استفاده از راهنمای هر کیلو 1th/1 کارتریج به عنوان راهنما برای حداکثر دوز.

دندانپزشک ها باید آگاه باشند که دوزهای زیاد بی حس کننده های موضعی در حالی که این مواد غلظت بیشتری دارند تا نفوذ آنها را تسعیل سازد، ممکن است منجر به تأثیرات سمی، مخصوصاً در کودکان شود.

درمان در مطب شامل حمایت مجرای تنفسی، استفاده از اکسیژن 100 درصد، موقعیت خوابیده به پشت، و جلوگیری از بروز آسیب در صورت بروز تشنج، درمان های تشنج (بنزودیازپین benzodiazepines یا تیوپنتال thiopental؛ پروپوفول propofol نمی تواند در بیمارانی استفاده شود که فشار خون و ضربان قلب ثابتی ندارند). در صورت بروز آریتمی شدید فشار خون، تزریق 5/1 میلی گرم امولسیون لیپیدی 20% طی تقریباً یک دقیقه و سپس شروع با تزریق مداوم با 0.25 mL/kg/min = 1000 mL/h).

بی حسی در جراحی فک و صورت

آلرژی به ماده بیحسی

آلرژی یکی دیگر از واکنش های حساسیت زیاد است که با مکانیزم های ایمنی آغاز می شود که با قرار گرفتن در معرض عوامل حساسیت زای خاص بروز پیدا می کنند؛ که قرار گرفتن مجدد در معرض آنها باعث می شود قابلیت واکنش نشان دادن بالا برود. شیوع واکنش های آلرژیک به گروه آمید بی حس کننده های موضعی نادر است. پیش بینی شده است که کمتر از 1% از همه مشکلای که بروز پیدا می کنند در نتیجه آلرژی هستند. تصور می شود برخی از آلرژی ها در حقیقت ناشی از اضطراب باشند.

بی حس کننده های موضعی از نوع استر Ester بیشتر از بی حس کننده های موضعی از نوع آمید amide حساسیت زا هستند. بنابراین، بی حس کننده های از نوع آمید به صورت گسترده مورد استفاده قرار می گیرند، که از بین آنها لیدوکائینlidocaine  رایج ترین ماده بی حس کننده حاوی اپی نفرینepinephrine  برای درمان های دندانپزشکی است. واکنش های معکوس به بی حس کننده های موضعی با محافظت کننده ها (مانند متیل- پی- هیدروکسی بنزوات)، آنتی اکسیدان ها (مانند بیسولفات bisulfate)، ضد عفونی کننده ها (مانند کلرهگزیدین chlorhexidine)، تنگ کننده عروق (مانند سولفیت ها sulfites)، و دیگر آنتی ژن ها مانند لاتکس، و خود داروهای بی حس کننده موضعی مشاهده می شوند.

بی حسی در جراحی فک و صورت

واکنش های آلرژیک ممکن است شامل علائم و نشانه های خفیف مانند کهیر، التهاب و سرخی پوست، درد شدید، و نیز واکنش های شدید به شکل آنژیوادم angioedema و/ یا اختلال تنفسی. حتی واکنش های آنافیلاکتیک شدیدتر که زندگی را تهدید می کنند عبارتند از علائم آپنه، فشار خون خیلی پایین، و از دست دادن هشیاری. به منظور تشخیص آلرژی ها، تست پوستی پریک skin prick test تأیید شده ترین روش ممکن است. وقتی مشخص می شود که نتایج تست پوستی منفی هستند، تست های پوستی داخل جلدی ntradermal testing باید انجام شوند و برای بیمارانی که سابقه آلرژی به بی حس کننده های موضعی را دارند، انجام این تست ها ضروری است.

در بیمارانی که تست های آلرژی آنها منفی بوده است باید درمان های زیر انجام شوند:

درمان ابتدایی برای واکنش آلرژی به در مطب این است که در گام نخست باید ماده ای که عامل حساسیت بوده است برطرف شود. برای مدیریت علائم و نشانه های خفیف آنتی هیستامین- دیفن هیدرامین (بنادریل) 25 تا 50 میلی گرم خوراکی یا تزریقی وریدی باید داده شوند. علاوه بر این، کرم هیدروکورتیزون نیز ممکن است برای تسکین خارش و سرخی پوست تجویز شوند. در مواردی که زندگی بیمار در خطر است، حمایت های اساسی مانند اپی نفرین 3/0 تا 5/0 میلی گرم عضلانی یا زیر جلدی، و خدمات بستری ارائه شوند.

آنافیلاکسی (حساسیت شدید به پروتئین ها) یکی از واکنش های حساسیت بیش حد است که به صورت مزمن می تواند زندگی بیمار را به خطر بیاندازد. علائم بالینی آنافیلاکسی آنافیلاکسی به سیستم اندام های درگیر بستگی دارند. آسم همزمان کنترل نشده، اختلالات ماست سل، و بیمارانی که آلرژی های خاص دارند مانند حساسیت به بادام زمینی از جمله عوامل خطرزا برای آنافیلاکسی هستند. در مدیریت اورژانسی آنافیلاکسی در مطب، باید دستورالعمل های ایمنی شناسی بالینی و آلرژی باید در این گام ها گنجانده شوند، بیمار باید صاف خوابانده شود، علاوه بر این، در مورد مشکلات تنفسی، به بیمار اجازه داده می شود بنشیند. آدرنالین رقیق شده 1:1000 (هر دوز 0.01 mg/kg up to 0.5 mg) باید با سرنگ یک میلی لیتر، سوزن گیج 21، به صورت عضلانی تزریق شود، و تا جای لازم باید هر 5 دقیقه تکرار شود. توصیه دیگر این است که برای کودکان و افراد بزرگسالی که 30 کیلوگرم یا بالاتر هستند باید اپی نفرین 3/0 میلی گرم استفاده شود. برای بیمارانی که 15 تا 30 کیلوگرم هستند، دوز اپی نفرین 15/0 میلی گرم است. استفاده از تزریق خودکار آدرنالین نیز می تواند انتخاب شود، که اساساً برای بیمارانی استفاده می شود که حساسیت شدید دارند.

برای آنافیلاکسی، تنها در صورت پایین بودن فشار خون بیمار، یا بیمارانی که دچار ایست قلبی ریوی می شوند، یا بیمارانی که به خاطر تأثیرات احتمالی سوء قلبی عروقی تزریق وریدی آدرنالین به دوزهای مختلف آدرنالین ضلانی پاسخ نمی دهند، آدرنالین باید از طریق وریدی وارد بدن شود